Modulo di denuncia infortunio dell'assicurazione integrativa OPES.
Da compilare al più presto e inoltrare entro tre giorni dall'evento dell'infortunio segreteria@rugbysandonato1981.it.
Allegare inoltre:
- Consenso al trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs 196/2003 (già parte integrante del modulo che si scarica qui);
- Fotocopia del primo certificato medico da cui dovrà risultare inequivocabilmente la diagnosi,la prognosi e l’eventuale confezionamento di apparecchi ortopedici immobilizzanti;
- Accertamento radiologico e relativo referto da ciò dovrà risultare l’indennità, la data di effettuazione dell’indagine e il tipo di lesione per la quale si richiede il rimborso (la prova radiologica è richiesta esclusivamente per le lesioni il cui indennizzo è legato all’evidenza radiologica prevista in tabella e deve essere redatto dal Pronto Soccorso Pubblico e/o struttura privata equivalente);
- Copia conforme della Cartella Clinica (per le lesioni il cui rimborso è subordinato all’intervento chirurgico)
- Eventuale Certificato Assenza Scolastica
- Fotocopia del codice fiscale
- Fotocopia dell’eventuale verbale redatto dall’autorità intervenuta sul luogo del sinistro
N.B.: ANCHE PER LE LESIONI PARTICOLARI CONTENUTE IN POLIZZA E VERIFICATESI ENTRO 60 GIORNI DALL’EVENTO OCCORRE INVIARE LA DOCUMENTAZIONE SOPRA DESCRITTA.