Modulistica

Autorizzazione prova per Minori 2018-2019

AUTORIZZAZIONE ALLA PARTECIPAZIONE ALL’ATTIVITA’ SPORTIVA RUGBY PER MINORI 2018-2019

Informativa sulla Privacy

Moduli FARR ALESSANDRO RICKY E ROMWELL

Il fondo "ALESSANDRO RICKY E ROMWELL” (FARR) è stato istituito in ricordo deI nostrI atletI Alessandro , Ricky e Romwell tragicamente scomparsi negli anni scorsi. Lo scopo principale di tale iniziativa è quello di creare borse di sostegno all’attività sportiva finalizzate a permettere l’accesso ai nostri corsi di rugby anche a quei ragazzi le cui famiglie si trovino in situazioni economico-finanziarie non compatibili con il pagamento della relativa quota. Scarica i dettagli e modalità di adesione qui.

Questionario Anamnestico Delta MEDICA

Per diminuire il tempo di attesa in sede di accettazione è possibile scaricare e compilare il modulo qui sotto allegato.

Questionario Anamnestico ASL San Donato

Compilare il seguente Questionario Anamnestico per le visite alla ASL di San Donato. Allegare la fotocopia del genitore dichiarante nel caso il minore non sia accompagnato dal genitore dichiarante.

Modulo apertura infortunio Assicurazione FIR

Modulo apertura infortunio Assicurazione FIR

Informativa privacy Assicurazione FIR

Da allegare all'invio dei moduli apertura infortunio e secondo istruzione riportate nella modulistica della assicurazione.

Modulo chiusura infortunio Assicurazione FIR

Modulo chiusura infortunio Assicurazione FIR

Modulo denuncia infortunio Assicurazione OPES

Modulo di denuncia infortunio dell'assicurazione integrativa OPES.

Da compilare al più presto e inoltrare entro tre giorni dall'evento dell'infortunio segreteria@rugbysandonato1981.it.

Allegare inoltre:

Consenso al trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs 196/2003 (già parte integrante del modulo che si scarica qui);
Fotocopia del primo certificato medico da cui dovrà risultare inequivocabilmente la diagnosi,la prognosi e l’eventuale confezionamento di apparecchi ortopedici immobilizzanti;
Accertamento radiologico e relativo referto da ciò dovrà risultare l’indennità, la data di effettuazione dell’indagine e il tipo di lesione per la quale si richiede il rimborso (la prova radiologica è richiesta esclusivamente per le lesioni il cui indennizzo è legato all’evidenza radiologica prevista in tabella e deve essere redatto dal Pronto Soccorso Pubblico e/o struttura privata equivalente);
Copia conforme della Cartella Clinica (per le lesioni il cui rimborso è subordinato all’intervento chirurgico)
Eventuale Certificato Assenza Scolastica
Fotocopia del codice fiscale
Fotocopia dell’eventuale verbale redatto dall’autorità intervenuta sul luogo del sinistro

N.B.: ANCHE PER LE LESIONI PARTICOLARI CONTENUTE IN POLIZZA E VERIFICATESI ENTRO 60 GIORNI DALL’EVENTO OCCORRE INVIARE LA DOCUMENTAZIONE SOPRA DESCRITTA.

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